• 適用に関する書式
• 扶養確認添付書類の各種様式
• 保険証・各証の滅失、交付（再交付）に関する書式
• 給付に関する書式
• 負傷原因・事故・第三者行為に関する書式
• 保健事業に関する書式

適用に関する書式

書式	記入例
被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届
被保険者報酬月額変更届（PDF） 被保険者報酬月額変更届（Excel）
被保険者賞与支払（不支給）報告書
被保険者賞与支払届（PDF） 被保険者賞与支払届（Excel）
被保険者報酬月額算定基礎届総括表
被保険者報酬月額算定基礎届（PDF） 被保険者報酬月額算定基礎届（Excel）
産前産後休業取得者申出書（取得・変更・終了）
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業等取得者申出書（新規・延長・終了）
育児休業等終了時報酬月額変更届
被扶養者（異動）届
被扶養者【異動】届（任意継続用）
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届	記入例
被保険者・被扶養者住所変更届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
念書（任意継続用）	記入例
健康保険加入証明願	記入例
健康保険料納入証明願	記入例
事業所関係（変更・訂正）届
介護保険 適用除外（該当・不該当）届
マイナンバー（個人番号）報告書	記入例

扶養確認添付書類の各種様式

書式	記入例
扶養状況申告書	記入例
（別添1）就業証明書	記入例
（別添2）退職証明書	記入例
（別添3-1）念書(扶養状況の申立〔一般用〕)	記入例
（別添3-2）念書(雇用保険給付→初めから受給意思無)	記入例
（別添3-3）念書(雇用保険給付→途中から受給意思無)	記入例
（別添3-4）念書(雇用保険待期・給付制限期間)	記入例
（別添3-5）念書(雇用保険給付受給期間延長申出)	記入例

保険証・各証の滅失、交付（再交付）に関する書式

書式	記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書
資格確認書（再）交付申請書
被保険者証・資格確認書滅失届	記入例
高齢受給者証再交付申請書	記入例
高齢受給者証滅失届	記入例
限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用認定証滅失届	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
特定疾病療養受療証滅失届	記入例

給付に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書	記入例（本人が亡くなったとき） 記入例（家族が亡くなったとき）
移送費支給申請書	記入例
一部負担金等免除申請書	記入例
海外療養費支給申請書	記入例
海外療養費の調査に関わる同意書	記入例
権利継承届	記入例

負傷原因・事故・第三者行為に関する書式

書式	記入例
負傷原因届	記入例
事故発生状況報告書	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故用）	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故以外）	記入例
第三者行為用「同意書」（被保険者・被扶養者が記入）	記入例
第三者行為用「誓約書」（相手方が記入）	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
健康診断他府県用申請書
人間ドック申込書
人間ドック補助申請書
人間ドック補助申請書（任意継続用）
質問票
インフルエンザ予防接種補助金申請書
契約保養所利用申込書	記入例